단, 이 제도는 건강보험 적용대상인 질병에 한해 적용되며, MRI, 특진료, 상급병실료 차액, 식대 등 비급여 항목은 제외된다.
또한 보험료 체납 후 진료, 타법령 보상 등 급여가 제한되는 경우, 제3자 가해행위로 인한 진료, 업무상 부상, 요양기관의 중복 부당 청구 등에 대해서도 본인부담액 상한제 적용이 제외된다.
어쨌거나 이 보상금 제도는 만성질환으로 장기간 입원치료를 하는 환자나 중증질환으로 고액의 진료비를 부담해 온 환자들에게 여간 반가운 소식이 아닐 수 없다.
실제로 이런 질병으로 투병 중이진 않더라도 많은 사람들이 암이나 뇌혈관 질환, 심장 질환 등의 성인병에 대해 두려움을 갖고 있다.
민간의료 보험료 지출이 이들 중증질환을 대상으로 가장 많이 이뤄져 왔음을 감안한다면 반가운 정책임이 틀림없다.
본인부담 300만원 초과 시 정부 지원 건강보험의 급여수준 70%를 달성하겠다는 복지부의 로드맵에서도 눈여겨봐야 할 대목이 있다.
암 등 중증질환에 대한 급여수준이 지난해 9월 기준으로 47% 수준이던 것을 2007년까지 75% 수준으로 높이겠다는 계획이 담겨 있는 탓이다.
또한 복지부는 현재 암 등 3개 상병군으로 제한되어 있는 중증질환 대상 역시 오는 2008년까지 9~10개 상병군으로 확대할 계획이다.
게다가 올해부터 2007년 1월까지 식대, 상급병실 이용료 역시 단계적으로 보험적용 대상에 포함될 예정이다.
이제 암과 같은 중증질환은 건강보험 하나만으로도 충분히 보장받으면서 치료받을 수 있게 된 셈이다.
지금껏 고액으로 불입해 오던 암 보험, 성인병 관련 보험을 되돌아봐야 할 때가 된 건 당연한 수순. 우리나라 일반 서민들이 가장 선호하는 보험 중 하나가 바로 암 보험이다.
대부분의 사람들이 1명당 보험료로 적게는 2만원에서 4만~5만원씩 부담하고 있다.
이런 현실에 비해 보험료 수입 대비 보험금 지급액인 지급율은 외국 민간보험의 지급율에 비해 크게 낮은 상태. 보험료 부담분에 비해 보장성에 심각한 문제가 있음을 알 수 있다.
그뿐이 아니다.
빈번하게 발생하는 질환을 적용대상에서 누락시켜 보험금 지급을 원천적으로 막는 경우도 많다.
뇌졸중 관련 보험을 살펴보면, 대형 민간보험사 3곳은 뇌졸중 중 일부를 진단 자금 지급분류표에서 아예 제외시켰다.
예전에는 뇌혈관 질환 가운데 뇌졸중으로 진단되면 진단 자금을 지급하던 것을 2001년 하반기를 즈음해 뇌출혈로 용어를 바꿈으로써 우리나라 사람들이 많이 걸리는 뇌경색은 보장대상에서 빼버린 것이다.
실제 질환통계와 비교해 보면 사태의 심각성을 알 수 있다.
건강보험공단이 펴낸 2003년 급여 실적 자료를 보면, 한 해 동안 뇌출혈은 7만560명에게서 발생했지만, 뇌경색증은 그보다 4배가량 많은 28만4810명에게서 발생했다.
이런 상황인데도 대부분의 사람들은 해당 보험에 가입하기만 하면 뇌졸중 질환 모두 무조건 보장받는다고 생각하기 십상이다.
막상 해당 질병이 발병해 보험회사를 찾아간 뒤에 비로소 보장대상에서 제외된다는 것을 알게 되는 황당한 경험을 하게 되는 것이다.
건강보험과 보장대상 중복 늘어나 소비자들에 대한 눈가림은 여기서 그치지 않는다.
예컨대 심장혈관질환 관련 수술 급여금을 지급하는 내용을 보자. 현재는 시술방법으로 거의 사용하지 않는 외과적 시술에 대해서는 보험금을 높게 책정해 놓은 반면, 점점 사용빈도가 늘고 있는 내과적 시술방법에 대해서는 보험금이 지급되지 않거나 설령 지급되더라도 지급수준이 10분의 1을 밑돌고 있다.
한마디로 말해, 민간 보험사들이 보험료는 열심히 거두면서도 정작 보험금은 최대한 지급되지 않게끔 상품을 복잡하고 어렵게 구성할 뿐 아니라 지급사유를 낮출 온갖 방법을 연구하고 있다는 이야기다.
사정이 이런데도 대부분의 사람들이 울며겨자먹기식으로 민간의료보험을 이용하는 건 건강보험만으로는 암 등 중증질환에 대한 보장이 이뤄지지 않았기 때문이다.
이제 보험사들이 일방적으로 폭리를 누리던 구조를 근본적으로 손댈 좋은 계기가 마련된 셈이다.
그럼, 새로운 상황에서 똑똑한 보험료 테크 방법은 무엇일까? 기본적으로는 그간 생보사에 내던 10만원 가까운 보험료를 아끼는 대신 저축을 늘려 건강보험의 보장성 확대에 따라 30% 남짓한 본인부담금을 준비하는 게 훨씬 합리적인 대안이다.
특히 올해부터 6세 미만의 어린이가 의료기관에 입원할 경우, 보험급여에 한해서는 본인부담금을 내지 않아도 된다는 사실도 빼놓을 수 없다.
현재 생보사들이 판매하고 있는 어린이보험의 경우, 대개 15세까지 보험 기간을 설정해 놓고 주로 암, 백혈병, 골절, 화상 등을 보장하면서 3만원 이상의 보험료를 책정하고 있다.
가정에 자녀가 둘 이상이라고 하면 어린이 보험료로만 지출되는 돈이 한 달에 7만원 이상이라는 이야기다.
그런데 실제 보장내용을 살펴보면 이미 암 등 중증 질환에 보장대상이 집중되어 있으므로, 건강보험이 이들 질환에 대한 급부 내용을 확대할 경우엔 대상이 겹치게 된다.
민간보험사들이 판매하던 어린이보험을 정리하는 게 필요한 이유다.
불필요한 보험 깨는 것 두려워 말아야 이밖에 전액 본인부담으로 운영되어 오던 의료행위약제 및 치료재료 1060개 품목 가운데 657개 품목이 급여항목으로 전환되고, 그간 비급여 항녹으로 분류되어 왔던 간, 심장, 폐, 췌장 등 4개 장기이식수술에 대해서도 올해부터 보험급여가 적용된다.
물론, 보험급여 대상이 늘어날수록 보험료가 지나치게 오르는 건 아닌지 걱정되는 게 사실. 일단 복지부는 보장성을 확대하기 위해 소요되는 재원 마련을 위해서는 적정한 수준에서 보험료 인상이 불가피하다는 입장을 보이고 있다.
대신 건강보험 재정의 효율적 관리를 통해 그 부담을 최소한으로 줄이겠다는 게 복지부의 복안이다.
이 가운데 가장 눈에 띄는 것이 가벼운 질환 등 외래환자 급여비 지출을 줄이는 방안이라거나 요양기관의 부당처우로 인한 보험재정 누수방지 방안 등이다.
어쨌든 앞으로 비급여 항목을 계속 줄여나가는 데 시간이 걸린다는 점에서, 민간보험을 통한 의료보장의 필요성 역시 완전히 사라질 수는 없다.
문제는 건강보험의 틈새를 효과적으로 메우는 보험료 테크의 필요성이 그만큼 커졌다는 사실이다.
기존에 생보사들이 판매하는 보험상품은 열거주의 원칙을 채택한 탓에 약관에 나와 있는 내용에 대해서만 보장이 이루어진다.
앞으로는 확대된 건강보험의 보장대상과 겹치는 부분을 중심으로 합리적인 조정을 해나가는 게 현명한 자세다.
최근 들어 손보사들이 실제로 본인이 부담한 병원비에 대한 보험금 지급이 이뤄지는 포괄주의를 채택한 통합보험을 내놓고 있는 것도 이런 분위기와 무관하지 않다.
자신의 가족사항이나 연령, 가계 병력 등을 고려해 맞춤설계가 가능한 셈이다.
결론적으로 기존에 가계지출에서 상당한 부담으로 작용하던 생명보험료, 민간의료보험료 등 보험료는 줄이면서 보장수준은 실질적으로 높이는 보험료 테크가 필요한 시점이다.
일단 생명보험으로 종신보험료를 과다하게 부담하던 것을 정기보험으로 대체하고, 민간의료보험료로 지출되던 암 보험이나 성인병 보험은 손보사의 실손보험으로 대체하는 것도 고려할 만하다.
투자·비용 관점에서 접근 필요 여전히 많은 사람들이 보험을 깨면 손해를 본다는 두려움 탓에 선뜻 합리적인 의사결정을 내리지 못한다.
그러나 분명한 건 보장성 보험은 저축이 아니다.
보험료의 대부분이 위험 보험료와 사업비 등의 비용으로 구성되어 있기 때문에 쓰고 없어지는 비용으로 보아야 할 것이다.
거의 20년간 보험료를 내고 80세 가까이 되어서야 그동안 납부해 온 돈의 80% 정도만을 돌려받는 것을 고려할 때, ‘투자’ 의 관점에서 보자면 엄청난 기회비용을 상실하는 것을 뜻한다.
오히려 철저하게 비용 개념으로 접근하는 자세가 필요하다.
비용을 낮출 수 있는 대체 수단이 있다면 비용을 절약한다는 관점에서 접근해야 하는 것이다.
이렇게 해서 줄인 보장성 보험료를 적절한 노후설계를 위한 재원으로 활용하는 것이 효과적인 재무전략이다.
제윤경/기획위원·재무컨설팅 법인 (주)에셋비 교육담당 이사
여기에 청와대는 현재 병원의 영리 법인화 허용을 검토 중이고 이를 적극적으로 밀어부칠 움직임을 보이고 있다. 게다가 아직은 논란의 여지가 많지만 건강보험 당연지정제 폐지도 구체적인 논의에 들어갈 것으로 보인다. 그러나 이러한 청와대의 의료정책 방향은 상당히 위험한 것이다. 만일 병원이 영리 법인화될 경우 민간의료보험회사는 영리병원과 연계된 고가의 상품 판매를 활성화할 가능성이 크다. 이것은 고소득층의 민간보험 가입자들이 국민건강보험보다는 민간보험의 보장을 상대적으로 더 선호하게 되고 이는 건강보험의 탈퇴로 이어질 수 있다. 당연히 건강보험 재정에 나쁜 영향을 주게 되어 현재 복지부가 추진하고 있는 보장성 확대에 걸림돌이 될 수밖에 없다. 대표적인 외국의 사례로 남미국가인 멕시코, 칠레를 들 수 있다. 독일의 경우 공보험의 높은 보장성 때문에 민간보험의 가입률이 7%로 상당히 낮은 수준인데 비해, 칠레의 경우 전 국민의 80% 이상이 민간의료보험에 가입되어 있다. 그것도 민간보험사의 가입자 고르기, 즉 병에 걸릴 확률이 높은 계약자는 기피하는 현상으로 인해 65세 이상자의 민간보험 가입율은 2%에 불과한 반면, 40세 이하의 젊은층의 70% 이상이 민간보험을 활용하고 있어 공보험의 재정이 상당히 열악한 상태이다. 공보험의 급여율이 47.5%로 낮은 멕시코의 경우도 이와 비슷한데, 그 결과 부자와 가난한 사람, 질병 위험률이 높은 사람와 그렇지 않은 사람 등에 따른 의료의 양극화 현상이 심각한 수준이다. 즉 청와대의 의료정책은 자칫 잘못하면 국민건강보험 재정의 악화를 초래할 수 있을 뿐 아니라 나아가 의료의 양극화를 만들 수도 있는 것이다. 특히 민간 의료보험에 대한 제약이 거의 전무하고, 외국 보험회사의 국내 진출에 대한 제약이 거의 없기 때문에 외국의 민간의료보험회사나 국내의 보험회사가 국내의 영리병원에 투자함으로써 영리병원의 경영에 관여하게 된다면 소득수준에 따라 국민 전체의 의료 이용에 대한 양극화는 불을 보듯 뻔하며 나아가 건강수준의 양극화로 이어질 위험이 있는 것이다. 그런데 복지부는 청와대의 의료서비스 산업화 정책방향과 다소 다른 정책방향 제시를 하고 있다. 지난 2005년 6월30일 암 등 3대 중증환자 건강보험보장성 강화방안과 함께 2006년부터 식대 건강보험 적용, 2007년 기준병상 확대, 지정진료제도 개선 등 3대 비급여 문제 해결에 관한 방안을 담은 ‘건강보험보장성 강화방안’을 내놓은 것이다. 최근 한 조사에 의하면 의료보장에 대한 인식에 관한 항목 중“국가가 모든 국민의 의료를 보장해 주는 것”이 가장 중요하다고 응답한 비율이 가장 높았으며, 국내 의료기관의 영리활동 장려는 가장 낮게 나타났다고 한다. 응답자의 79%가 국가가 모든 국민의 의료를 보장해 주는 것이 개인이 책임지는 것보다 바람직하다고 응답한 것이다. 건강문제는 개인의 책임에 한정시키지 않고 국가가 보장해야 할 국민의 권리이다. 즉 국가는 국민의 ‘건강권’을 책임지고 보장해야 할 의무가 있는 것이다. 그런데 청와대의 정책방향은 자칫 잘못하면 우리나라의 성장 동력의 선택과 집중의 문제로 의료문제를 바라보고 있어서 의료산업화 과정에서 건강권보다는 ‘금권’이 우선될 위험이 있는 것이다. 그러나 질병이 생기면 개인의 경제적 능력에 따라 치료받을 수 있는 것이 아니라, 누구나 의학적 필요에 따라 국가가 제공하는 질 높은 의료서비스를 받을 수 있는 합리적인 제도가 필요하다. 또한 이러한 최소한의 사회적 안정망이 이루어질 수 있도록 의료체계를 갖추는 것이 우리 국민들이 원하는 것이다. 즉 청와대와 복지부의 엇갈린 정책 방향을 보며 대다수의 국민이 어느 쪽에 손을 들어 줄 것인가, 답은 내려져 있는 것이다. 홍승권/ 서울대 병원 교수 |
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