연 365회 초과 외래진료시 본인부담률 90%로 상향

[이코노미21 박원일] 의료 과소비 방지와 합리적 의료 이용을 위한 조치의 일환으로 과다 외래진료시 본인부담률 수준이 기존 20%에서 90%로 상향 조정된다.

1일 보건복지부는 국민건강보험법 시행령 개정안이 7월 1일자로 시행됨에 따라 1일부터 연 365회 초과 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정(본인부담차등화)한다고 밝혔다.

지난 2월 정부는 제2차 국민건강보험 종합계획(‘24~’28)을 통해 필수의료 분야 보상 강화와 더불어 불필요한 의료남용에 대한 관리 강화를 밝힌 바 있다. 이에 그 후속조치로 합리적 의료 이용 유도를 위해 의료과다 이용 시 본인 부담을 높이는 방향의 ‘본인부담차등화’를 도입하게 된 것이다.

이는 국민 1인당 연간 외래이용 횟수가 OECD 기준 5.9회임에 반해 우리나라는 15.7회에 이르는 상황과 무관치 않다. 지난해 A씨는 통증 치료를 위해 하루 평균 7개 의료기관을 방문해 총 2535회 외래진료를 했고, 이로써 공단부담금이 2천6백만원(국민 평균 36배)이나 발생했다.

본인부담차등화는 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고 연 366회부터 외래진료에 대해 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다. 외래진료 횟수는 매해 1월 1일~12월 31일을 기준으로 산정하되 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

그럼에도 불구하고 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정해 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용한다.

구체적으로는 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다. 이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, 건강보험공단 내 ‘과다의료이용심의위원회’를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다.

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있으며, 환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱>건강iN>나의건강관리>진료 및 투약정보를 통해 스스로 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 “본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라며 “앞으로 본인부담차등화와 함께 의료이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료 이용자분들이 스스로 의료이용 횟수를 인지하고, 합리적 의료이용을 하실 수 있도록 노력할 예정이다”라고 밝혔다. [이코노미21]