치료치아 개수 부풀려 보험금 청구
[이코노미21 김창섭] 치아 보험상품과 관련한 보험금 청구가 늘면서 보험사기가 증가하는 추세다. 최근에는 설계사와 치과병원이 공모한 조직형 치아 보험사기 형태로까지 발전하고 있다. 이에 금융감독원은 소비자경보 ‘주의’를 발령했다.
먼저 환자유치 사례를 보면 최근 특정 설계사들이 SNS, 전화 등으로 치아 질환이 예상되는 환자를 모집해 다수(3~4개)의 치아보험에 가입하게 하고 보험사로부터 모집수수료를 수취했다. 이들은 공모한 병원에서 충치상태를 진료기록 없이 사전 진단하거나 건강검진시 시행한 치아점검 결과를 활용했다.
또한 감액기간(1년내 50%) 1년 경과 후 공모한 치과병원에 환자가 내원해 치료받고 레진 등 충전치료 개수를 부풀린 허위진단서를 발급받아 보험사에 청구했다. 이어 수취한 보험금 일부를 설계사가 병원 치료비 후납과 수수료 명목으로 편취했다.
보험설계사가 치과치료 사실을 숨기고 보험가입을 유도한 사례도 있다. 모 보험회사 소속 모집조직은 치과에서 상담업무를 하는 상담실장 A씨를 보험설계사로 위촉해 내원 환자에게 치아보험 가입을 적극 권유하기로 공모했다.
보험설계사겸 상담실장 A씨는 치과질환이 이미 발병하는 등 치아보험을 가입할 수 없는 환자에게 치과진료 사실이 없는 것처럼 꾸며 보험가입을 유도한 후 면책기간(90일) 경과 후 충치치료를 받게 했다. 이어 환자 10명이 보험금 1300만원을 편취하도록 방조했다.
치료치아 개수를 허위로 부풀려 보험금을 청구한 사례도 있었다. 특정 설계사는 ○○치과와 조직적으로 보험사기를 공모하고 SNS나 전화로 “치아보험 여러개 가입 후 협력 병원에서 간단한 치료만 받아도 큰 돈의 보험금을 받을 수 있다” 내용으로 환자를 모집했다.
이들은 환자들로 하여금 ○○치과에 내방해 실제보다 많은 개수의 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록부를 발급 받게 하는 수법으로 보험금 9.7억원을 편취하게 했다. 이들은 모두 검찰에 송치됐다.
금감원은 “보험가입시 치과 치료 사실을 고지하지 않도록 하거나 이후 보험금이 많이 나오도록 협력병원을 소개해 준다는 제의는 단호히 거절해야 한다”면서 “실제 진료 사실과 다르게 작성된 서류로 보험금을 받는 순간 보험 사기자로 연루돼 부당하게 편취한 보험금을 반환해야 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있다”며 주의를 당부했다. [이코노미21]
